Tecnica No-Touch

Anche se l'impianto di protesi peniena gonfiabile è un trattamento ben accettato per la disfunzione erettile refrattaria alla terapia medica, l’infezione post-operatoria della protesi resta una delle complicanze più temute di questa procedura. Una protesi peniena infetta deve essere completamente rimossa e sostituita. Ciò è molto traumatico per il paziente. Inoltre, secondo alcune stime il costo del trattamento di una protesi infetta è di 6 volte superiore al costo della protesi. Nonostante gli antibiotici peri-operatori e una speciale attenzione per sterilità della tecnica, i tassi di infezione sono rimasti relativamente stabili nel corso degli ultimi decenni. I tassi di infezione tendono anche ad essere sottostimati soprattutto quando la procedura è eseguita da medici con meno esperienza.

Alcuni studi hanno dimostrato che la maggior parte delle infezioni di dispositivi impiantati sono associate con gli organismi che colonizzano la cute del paziente: Staphylococcus epidermidis, aureus e Candida albicans. Gli sforzi volti a ridurre i tassi di infezione si sono incentrati prevalentemente sulla neutralizzazione degli organismi patogeni al momento dell'intervento chirurgico (ad esempio, antibiotici peri-operatori, lavaggio al Povidone, irrigazione con antibiotici, ecc.). Recentemente, è stata introdotta una protesi rivestita con antibiotici che è rivolta alla produzione di biofilm sul materiale della protesi.¹

Tuttavia, il Dr. Eid ritiene che impedire il contatto diretto con la fonte batterica è il modo più efficace per eliminare le infezioni. Pertanto, è stata inventata una tecnica innovativa per l'inserimento della protesi chiamata tecnica “no-touch” per ridurre l'incidenza delle infezioni peri-protesiche. La tecnica è stata sviluppata a partire dalla convinzione che l'eliminazione di qualsiasi contatto tra la protesi e la pelle, direttamente o indirettamente tramite strumenti chirurgici o guanti, dovrebbe ridurre l'incidenza di contaminazione del dispositivo con la flora cutanea responsabile dell’infezione.

Risultati della “Tecnica No-Touch”

Numero di casi:  2548     
Tasso di infezione al 12/16/11:  1.1%

Anno	N. di impianti	N. infezioni	%
2002	132	7	5.3
2003	204	4	2.0
2004	218	3	1.4
2005	298	6	2.0
2006*	247	2	0.8
2007*	282	1	0.4
2008*	226	1	0.4
2009*	300	1	0.3
2010*	305	0	0
2011*	336	2	0.6

* Uso esclusivo di tecnica No-Touch ed irrigazione salina   

Fino al 2006, il Dr. Eid ha usato sapientemente tecniche di prevenzione delle infezioni all’avanguardia, ottenendo bassi tassi di infezione paragonabili ad altri noti chirurghi di protesi peniena ad oggi.  

Nel 2006 il Dr. Eid ha ulteriormente ridotto i suoi tassi di infezione ben al di sotto della maggior parte dei chirurghi di impianto penieno grazie alla sua innovative tecnica No-Touch.

Nel 2008 il tasso di infezione del Dr. Eid si è ridotto fino a quasi lo 0% (meno di 1 caso su 225 interventi chirurgici).

Breve descrizione della tecnica chirurgica “No-Touch” per i professionisti sanitari:

La tecnica “no-touch” si attiene a molte delle pratiche connesse con gli standard di sterilità chirurgica. Ai pazienti viene somministrato fluorochinolone per via orale per i tre giorni anteriori alla procedura e indicato di lavare quotidianamente basso ventre e genitali con sapone alla clorexidina. Si somministra vancomicina per via endovenosa due ore prima dell'inizio della procedura. Si rasano basso ventre e genitali, il che è seguito da un lavaggio di 5 minuti al Povidone e ad una preparazione con alcool e pasta al Povidone. Si collocano i teli chirurgici, poi un drappo a V sugli organi genitali; si inserisce un catetere di Foley. Viene praticata un'incisione nel rafe peno-scrotale si pratica una dissezione attraverso i tessuti sottocutanei a livello della fascia di Buck. Un divaricatore Scott viene utilizzato con ganci spuntati per mantenere l'esposizione.

A questo punto si impiegano i principi “no touch”. La procedura viene interrotta e tutti gli strumenti chirurgici finora utilizzati, compreso il Bovie, sono messi da parte e considerati contaminati. Si cambiano tutti i guanti chirurgici. Il telo 3M n.1012 (Fig. n. 1, 2) viene utilizzato per coprire in maniera non aderente il campo operatorio. Si pratica una piccola finestra (Fig. n. 3) nel telo e si utilizzano ganci spuntati (Fig. n. 4) per ritirare i bordi ritagliati del telo. 

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4

L’impianto del dispositivo procede secondo i passi abituali di una protesi multicomponente, a comprendere l’incisione e dilatazione dei corpi; il dimensionamento e la collocazione dei componenti nel pene; e la collocazione della pompa nello scroto e del serbatorio nello spazio retropubico, il tutto attraverso la piccola finestra nel drappo n. 1012. In tutti i casi si utilizza soluzione salina iniettabile a scopo di irrigazione. Una volta che le incisioni nei corpi sono chiuse e tutti i tubi sono stati coperti con uno strato di fascia di Buck, si rimuove il telo e i tessuti sottocutanei e la pelle vengono chiusi.

Risultati iniziali della “Tecnica No-Touch”:

Popolazione di pazienti

Sono state esaminate le cartelle cliniche di 537 casi consecutivi di pazienti che si sono sottoposti all’inserimento di una protesi peniena multicomponente con un singolo chirurgo con l’utilizzo della tecnica “no-touch” nel corso di un periodo di due anni. I pazienti hanno completato un questionario preoperatorio riguardante la loro storia medica e chirurgica. Dimensione e circonferenza del pene sono stati considerati fattori determinanti nella scelta del modello di protesi (per esempio se rivestito di antibiotico o meno) per ciascun paziente. I dati sui pazienti sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1

Numero totale di pazienti	537	Percentuale
Primo impianto	491	91.4 %
Sostituzione	46	8.6%
Diabetici	230	42.8%
Rivestiti di antibiotico	208	38.3%
Non rivestiti di antibiotico	329	61.7%
Infezioni	5	0.93%

Risultati:

Cinque dei 537 pazienti sottoposti a inserzione di protesi peniena “no-touch” hanno successivamente sviluppato un’infezione. Tutte le infezioni si sono presentate entro la terza o sesta settimana successiva alla procedura e sono state diagnosticate per via della presenza di legamenti cutanei e dolore alla manipolazione della pompa. Sono state eseguite colture di tutte le componenti del dispositivo e dello spazio periprotesico al momento della rimozione della protesi. I dati sui pazienti infettati sono presentati nella Tabella 2.

Tabella 2

Paziente	Diabetico	Primo impianto	Protesi rivestita di antibiotico	Crescita della coltura
SV	No	Sì	No	Staffilococco coagulasi Negativo
ST	No	Sì	No	Staffilococco coagulasi Negativo
JM	No	No	No	Staffilococco coagulasi Negativo
JR	No	Sì	No	Nessuna
JF	No	Sì	No	Nessuna

Discussione:

I tassi di infezione segnalati per le protesi di primo impianto e 7-21% in caso di sostituzione. Studi recenti suggeriscono che l'uso di protesi rivestite di antibiotici può portare ad una riduzione dell'incidenza di infezione peri-protesica. Sebbene questa ipotesi non sia stata specificamente testata nella nostra casistica, è da notare che tutte e cinque le infezioni si sono verificate in pazienti che hanno ricevuto protesi non rivestite  di antibiotico. Tutti e cinque i pazienti successivamente sottoposti a procedura di salvataggio di successo hanno avuto un re-impianto di protesi peniena ben riuscito.

È noto che gli organismi che prosperano normalmente sulla cute umana sono responsabili della maggior parte delle infezioni. Infatti, anche in pazienti non infetti ai quali viene rimossa la protesi per malfunzionamento, un recente studio ha dimostrato che fino al 66% svilupperà colture positive ottenute da tampone di liquido peri-protesico, e il 55% di tali colture svilupperà staffilococco coagulasi negativo. Nelle cinque infezioni della nostra serie, 3 pazienti hanno prodotto tale organismo. Questi dati sottolineano l'importanza della protezione della protesi dalla contaminazione da parte degli organismi che vivono sulla pelle.

Secondo la teoria della tecnica “no-touch”, la riduzione dei casi di contaminazione di pelle trattata con antibiotici peri-operatori, detersivi e preparazioni non può mai portare alla totale eliminazione di tutta la flora cutanea. Attraverso lo stretto isolamento del campo operatorio, degli strumenti e della protesi dalla pelle con l'uso del telo n. 1012 si limita la possibilità che gli organismi cutanei facciano insorgere un'infezione. Il vantaggio del collocamento non aderente del telo n. 1012 sopra il telo a V comunemente usato consiste nel fatto che l’operatore può manipolare la pompa nello scroto e verificare la rigidità dell'erezione del pene una volta che i componenti vengono inseriti senza entrare in contatto con la pelle.

Il nostro tasso di infezione dello 0,91% con l’utilizzo di questa tecnica, a comprendere sia i primi impianti e le sostituzioni, il che è  anche al di sotto dei più bassi tassi riportati in letteratura. Anche se è necessario uno studio comparativo tra gli standard delle tecniche di sterilità rispetto alla tecnica “no-touch” per stabilire significatività statistica, riteniamo che il nostro basso tasso di infezione dimostri il significato clinico di questa tecnica.

Riferimenti:

1. Carson, C.C., Efficacy of antibiotic impregnation of inflatable penile prosthesis in decreasing infection in original implants. J Urol 171: 1611, 2003.
2. Henry, G. D. et al. Revision washout decreases penile prosthesis infection in revision surgery: A multicenter study. J Urol 173: 89, 2005.
3. Lotan, Y., Roehrborn, C.G., McConnell, J.D., Hendin, B.N., Factors influencing the outcomes of penile prosthesis surgery at a teaching institution. Urol 62: 918, 2003.
4. Jarow, J.P., Risk factors for penile prosthetic infection. J Urol 156 (2): 402, 1996.
5. Wilson, S.K., Zumbe, J., Henry, G.D., Salem, E.A., Delk, J.R., and Cleves, M.A. Infection reduction using antibiotic-coated inflatable penile prosthesis. Urol 70 (2): 337, 2007.
6. Henry, G.D., Carson, C.C., Wilson, S.K., Wiygul, J., Tornehl, C., Cleves, M.A., Simmons, C.J., and Donatucci, C.F. Revision washout decreases implant capsule tissue culture positivity: A multicenter study. J Urol 179: 186, 2008.